“北京普惠健康保”发布十大理赔热点问题答疑

1、2022年度、2023年度“北京普惠健康保”保障到期了，还能申请理赔吗？

答：在2022年度、2023年度“北京普惠健康保”保障期间内出险的参保人，保障到期后，只要没超过理赔申请时效可以正常申请理赔。理赔申请时效是自参保人出险之日起两年内都可以申请理赔，“北京普惠健康保”会按照保障责任正常赔付，最终以保险公司审核结论为准。

2、有理赔次数的限制吗?

答：没有。在保障期间内，只要符合2024年度“北京普惠健康保”赔付范围的费用可以多次理赔，没有次数限制，直至单个保险责任达到理赔金额上限。

3、哪些疾病可以理赔？有什么限制吗？

答：医保内自付责任和医保外自费责任不限疾病种类（责任免除的疾病除外），特药责任覆盖白血病、肺癌、胃癌等疾病，在与医生确定治疗方案前，请仔细阅读北京普惠健康保《特定药品目录》清单中的药品、《理赔须知》、《产品说明书》，准确了解产品报销范围及限制。

4、意外可以报销吗？

答：因意外产生的门诊或住院的医保内自付费用，及住院产生的医保外自费费用，在符合赔付条件的情况下，免赔额以上的医疗费用，按约定的赔付比例给付（免责情况除外）。

注：北京市医疗保障局等相关部门管理特定人群、公费医疗参保人、拥有北京户籍或持有北京市居住证且已参加异地基本医保的北京市新市民，“北京普惠健康保”的医保内责任只保障住院，其他保障待遇一样。

5、门诊可以报销吗？

答：如果以北京医保参保人身份参保“北京普惠健康保”，因意外或疾病产生的门诊、特病门诊、住院医保内自付费用，在符合赔付条件的情况下，免赔额以上的医疗费用，按约定的赔付比例给付。医保外自费费用保障可以赔付符合保险责任范围的普通部住院，及门诊特殊病就诊产生的自费费用，普通门诊产生的自费费用不予赔付。

6、在北京看病使用异地医保结算后，能用2024年度“北京普惠健康保”报销吗？

答：如果以北京新市民（有北京户籍或北京居住证且有非京医保）身份参保2024年度“北京普惠健康保”，可以先办理异地就医备案，在北京市内外（非医保所在地）社会医疗保险定点医院就医，且经基本医疗保险结算后，可正常申请“北京普惠健康保”的理赔。如果没有经过医保报销，“北京普惠健康保”是无法报销的。

提示：①新市民异地就医产生的医疗费用需申请传统理赔，可以通过“北京普惠健康保”微信公众号申请理赔，并在提交材料时提供异地就医结算单。②以新市民身份投保的参保人，在理赔时，还需要提供北京户口本或就诊日期在有效期内的北京市居住证。

7、已经住院三次了，是住一次院就要扣一次免赔额？

答：不是。2024年度“北京普惠健康保”的免赔额不是单次免赔额，而是年免赔额，单个保障对应产生的医疗或特药费用在一个保单年度内累计超过免赔额的部分，只扣除一次，扣除免赔额后若之后再发生对应的符合产品责任的费用，皆无需重复扣除免赔额，在符合赔付条件的情况下，按合同约定的比例赔付。

8、花多少钱能报销？

答：2024年度“北京普惠健康保”几百元医疗费用是不能报销的，此产品推出的初衷主要是抵御大病风险，设有一定的免赔额，免赔额以上的费用按保险责任约定比例赔付。

医保内自付责任免赔额为当年北京市基本医疗大病保险起付标准金额；医保外自费责任免赔额为非既往症人群1.5万元，既往症人群2万元；特药责任没有免赔额。免赔额按年度累计计算，保障期限内仅扣除一次。

9、在什么医院看病，“北京普惠健康保”才能报销？

答：医保内自付责任医院范围为中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）的医保定点医疗机构普通部。

医保外自费责任医院范围为中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）基本医疗保险定点二级（含）及以上医院普通住院部。

国内特药医院范围为中华人民共和国境内（不包括香港、澳门、台湾地区）的医保定点医疗机构及药店；海外特药医院范围为指定医疗机构：慈铭博鳌国际医院、博鳌超级医院、博鳌国际医院、博鳌恒大国际医院、海南博鳌和睦家医疗中心、上海交通大学医学院附属瑞金医院海南医院（博鳌研究型医院）、博鳌未来医院。

10、有理赔问题，去哪儿咨询？

答：关于医疗责任理赔或产品相关问题，可以拨打客服电话4000761788咨询，参保期服务时间为8时至21时。关于特药责任理赔问题，可以拨打客服电话4000045520或4000057995进行咨询。