全国人大代表、中国太保战略研究中心主任周燕芳：建议优化康复医疗医保支付方式 破解康复医疗服务“三高两低”局面

周燕芳指出，随着人口老龄化加速及慢性病患者、残疾人口数量逐年上升，中国康复医疗服务的需求持续上升。由于未能建立较为合理的急性期康复、中长期康复的支付方式，导致部分康复患者被分解住院、频繁转院等问题，影响患者治疗效果的同时，也造成医疗资源的浪费。

现有支付政策下的康复医疗服务，普遍呈现‘三高两低’的局面，即患者费用负担高、致残率高、反复住院率高及报销水平低、获得感与满意度低。针对康复医疗支付中存在的问题，建议扩大康复医保支付范围，优化康复医疗支付模式。

我国康复医疗医保支付的现状分析

1.大力发展康复医疗产业是应对老龄化的重要举措

我国是世界上老年人口规模最大的国家。康复医疗是恢复和保存身体功能水平的一种综合性服务，可以帮助改善老年人的身体功能和自主生活能力，减轻疾病和痛苦，减少医疗支出，提高生活质量，在老年健康服务中具有不可替代的作用。同时，由于康复医疗有效改善患者机体功能，使其快速回归正常生活，不仅节省了对医疗资源和医保资金的占用，同时还增加社会生产力。大力发展康复医疗既是提高广大老年人生活福祉的需要，也顺应了经济社会结构转型的趋势，是积极应对人口老龄化、培育银发经济发展新动能、推动高质量发展的重要举措。

2.我国康复医疗医保支付水平低，支付方式不合理

纳入医保范围的康复医疗项目逐步增加，但还存在项目少、价格低的问题。自康复医学在中国发展以来，很长一段时间内，康复医疗缺少完善的支付体系支撑。2010年，《关于将部分医疗康复项目纳入基本医疗保障范围的通知》把以治疗性康复为目的的运动疗法等 9 项医疗康复项目纳入基本医疗保障范围；2016年，《关于新增部分医疗康复项目纳入基本医疗保障支付范围的通知》，新增20项医疗康复项目纳入基本医疗保障范围。当前纳入医保报销的项目超过一万个，但纳入医保支付范围的康复项目只有29项。纳入医保的康复医疗项目数量少且价格过低，是限制康复医学发展的关键因素。

康复医疗支付方式从项目付费发展至床日付费，部分地区探索DRG付费，都是只支付服务不支付疗效，存在一定缺陷。

2017 年国务院办公厅发布《关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见》，提出对于精神病、安宁疗护、康复医疗等需要长期住院治疗且日均费用较稳定的疾病，可采取按床日付费的方式。由于床日的付费标准是一样的，容易倒逼医疗机构或养老机构用降低成本的方式来获得经济利益。

2020年《深化医疗保障制度改革的意见》提出要推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式。以疾病诊断为纲的支付方式，使得付费方式与康复治疗结果没有关系。例如一位心肌梗死的患者，如果DRG定位的标杆值是2万元，治疗结束后，不管患者是独立行走出院，还是坐着轮椅出院，抑或是在医院去世出不了院，医保支付的费用都是2万元。显然，这种支付机制很难对医院的医疗行为产生制约或者激励作用。

尽管国家医保局于2019年印发的文件中，明确提出DRG付费较适用于急性住院病例，不适用于康复病例、精神类疾病、需要长期住院的病例等，但部分省市地区仍在推进康复医疗的DRG付费。

美国康复医疗支付发展及借鉴意义

1.美国康复医疗整体渗透率高，规模大

美国康复医疗整体渗透率高，在人均康复费用、康复技师占比、康复辅助服务率等方面均领先于我国。2021年，美国人均康复治疗费用为80美元，而我国仅为7.25美元，不足十分之一；康复治疗师人群比例美国为5人/10万人，我国仅为0.4人/10万人，不足十分之一；康复辅具的使用率美国为82%，我国仅为7.3%，整体不足十分之一。

2.美国康复医疗医保支付方式从服务付费―设置上限―FRGs，支付方式逐渐公平合理

美国康复医疗支付方式的改良与创新对康复医疗的发展起到重要推动作用。

1965年-1982 年：按服务付费，操作方便、适用性强，容易调动医疗机构的积极性，但易刺激医疗机构提供过度医疗，导致医疗行为难以规范，医疗费用难以控制。

1983年-2002 年：为了控制医保支出，对急性病采取 DRGs定额预付制，对康复医疗采取税收公平和财政责任法案上限制。在此制度下，综合性医院和急诊医院为了尽可能地加快周转，将患者转入非急性病或专科医疗机构，扩大了三级以下康复医院的供给；另一方面由于康复医疗仍采用服务项目制(康复的医保支付额度随服务项目增加而增加)，医院为了获得更多的费用补偿，大力扩充康复床位或新建康复医疗机构，康复医疗供给进一步提升，在 DRGs 实施后10 年内，康复床位数量翻了一番。

2002 年以后：采用以“患者功能状态”为分类依据的预付制 FRGs ，让康复医疗医保支付更公平合理。FRGs 和 DRGs 同属病例组合分类方法，但两者最显著区别为：FRGs 以患者功能为单位计算定额，DRGs 以疾病诊断为单位计算定额，相较 DRGs，FRGs 不仅考虑到患者功能状况，结合全国平均费用和时间，同时还考虑机构性质等因素，使支付更加客观、公平和人性化，较好地实现费用和质量控制的双重目的，兼顾医保患三方利益。为有效支持康复医疗以FRGs为基础的预付制，美国以“康复医学统一数据库”(Data System for Medical Rehabilitation, UDSMR)为基础，设计出“独立功能量表”(Function Independent Measure, FIM)。

FRGs目前已在美国1400所医院应用，患者记录已经超过百万，在加拿大、墨西哥、法国、以色列、南非、澳大利亚、韩国、日本、香港等国家和地区均得到了推广。相关研究表明，功能相关分类支付办法更加适合康复医疗的特点，制定规范化、标准化的预付标准是可行和科学的。

建议优化康复医疗医保支付方式

1.进一步扩大康复医疗医保支付范围

现阶段我国康复医保报销项目各地情况并不统一，康复发达地区基本已经完成29个康复治疗项目纳入医保基金支付，但仍有部分地区还未实现基本康复治疗项目的医保基金支付，建议加快基本29项医疗康复项目纳入医保支付范围的政策执行力度。

此外，为满足老年人日益增长的健康养老服务需求，建议将符合条件的医养结合机构中的医疗机构纳入基本医疗保险定点范围，逐步增加纳入基本医疗保险支付范围的医疗康复项目。医养结合机构纳入基本医疗保险定点范围后，对符合规定的转诊住院患者可以连续计算医保起付线。同时，推进按病种、按疾病诊断相关分组(DRG)、按床日等多元复合的医保支付方式，并增加纳入基本医疗保险支付范围的医疗康复项目。

2.开展基于功能分类(FRGs)的康复医疗医保支付试点

建议在经济发展水平较高、医疗信息化发展程度较高的地区(长三角、珠三角、宁夏自治区)，围绕康复医疗医保支出比例较高的病种(脑卒中神经康复)，由当地卫健委和医保局牵头，开展基于功能分类(FRGs)的康复医疗医保支付试点。试点围绕康复类疾病患者住院按功能分类付费，按康复医疗段别划分、康复功能分组、功能付费定额标准、付费考核机制等方面进行积极探索，提炼在全国可借鉴推广的康复类疾病患者住院“功能分类”付费的试点经验。

此外，建议同步建设以ICF为基础的功能评价体系，建立患者功能数据库和大数据智能分析系统，形成实施流程规范。我国可参考应用WHO颁布的国际功能分类编码(ICF)，调整一些参数、权重，据此形成中国自己的功能评价体系。

3.探索适合居家长期康复护理的医保支付方式

急性后期覆盖的时间范围很长，可以分为早期康复和中长期康护，两个不同的阶段针对住院康复机构和专业护理机构/居家康养也需要实行不同的支付方式，这与它们所针对的康复患者所处康复阶段不同有关。FRG(功能相关分类法)适用于急性期治疗之后的早期康复，这个阶段患者的住院病程较短，治疗的目标和结果都较为明确，在这种情况下，对整个治疗周期实行打包支付，可以激励医疗机构采取比较经济的方式来改善患者的功能状态，并且不会延长患者住院时间，进而提高医保基金的使用效率。

但针对社区康复和居家康复的，这个阶段患者的病程较长、治疗周期较长，短期内难以获得明确的治疗结果，日均费用较为稳定。建议针对社区居家场景的中长期康复进行医保支付方式改革的探索，以功能评估为核心，根据功能状态(包括运动功能、感知功能、认知功能、吞咽功能等)来进行支付。可参照在美国在中长期康复医疗领域相对成熟的PDPM(患者导向模型)基础上，探索建立适合中国医疗环境的支付模式。